一、病例病癥
糖尿病的癥狀可分為兩大類：一大類是與代謝紊亂有關(guān)的表現(xiàn)，尤其是與高血糖有關(guān)的“三多一少”，多見于1型糖尿病，2型糖尿病常不十分明顯或僅有部分表現(xiàn)，另一大類是各種急性、慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)。
1.多尿
是由于血糖過高，超過腎糖閾(8.89～10.0mmol/L)，經(jīng)腎小球濾出的葡萄糖不能完全被腎小管重吸收，形成滲透性利尿，血糖越高，尿糖排泄越多，尿量越多，24h尿量可達5000～10000ml，但老年人和有腎臟疾病者，腎糖閾增高，尿糖排泄障礙，在血糖輕中度增高時，多尿可不明顯。
2.多飲
主要由于高血糖使血漿滲透壓明顯增高，加之多尿，水分丟失過多，發(fā)生細胞內(nèi)脫水，加重高血糖，使血漿滲透壓進一步明顯升高，刺激口渴中樞，導(dǎo)致口渴而多飲，多飲進一步加重多尿。
3.多食
多食的機制不十分清楚，多數(shù)學(xué)者傾向是葡萄糖利用率(進出組織細胞前后動靜脈血中葡萄糖濃度差)降低所致，正常人空腹時動靜脈血中葡萄糖濃度差縮小，刺激攝食中樞，產(chǎn)生饑餓感，攝食后血糖升高，動靜脈血中濃度差加大(大于0.829mmoL/L)，攝食中樞受抑制，飽腹中樞興奮，攝食要求消失，然而糖尿病人由于胰島素的絕對或相對缺乏或組織對胰島素不敏感，組織攝取利用葡萄糖能力下降，雖然血糖處于高水平，但動靜脈血中葡萄糖的濃度差很小，組織細胞實際上處于“饑餓狀態(tài)”，從而刺激攝食中樞，引起饑餓，多食，另外，機體不能充分利用葡萄糖，大量葡萄糖從尿中排泄，因此機體實際上處于半饑餓狀態(tài)，能量缺乏亦引起食欲亢進。
4.體重下降
糖尿病患者盡管食欲和食量正常，甚至增加，但體重下降，主要是由于胰島素絕對或相對缺乏，機體不能充分利用葡萄糖產(chǎn)生能量，致脂肪和蛋白質(zhì)分解加強，消耗過多，呈負氮平衡，體重逐漸下降，乃至出現(xiàn)消瘦，一旦糖尿病經(jīng)合理的治療，獲得良好控制后，體重下降可控制，甚至有所回升，如糖尿病患者在治療過程中體重持續(xù)下降或明顯消瘦，提示可能代謝控制不佳或合并其他慢性消耗性疾病。
5.乏力
在糖尿病患者中亦是常見的，由于葡萄糖不能被完全氧化，即人體不能充分利用葡萄糖和有效地釋放出能量，同時組織失水，電解質(zhì)失衡及負氮平衡等，因而感到全身乏力，精神萎靡。
6.視力下降
不少糖尿病患者在早期就診時，主訴視力下降或模糊，這主要可能與高血糖導(dǎo)致晶狀體滲透壓改變，引起晶體屈光度變化所致，早期一般多屬功能性改變，一旦血糖獲得良好控制，視力可較快恢復(fù)正常。
二、臨床表現(xiàn)
1．典型癥狀：三多一少癥狀，即多尿、多飲、多食和消瘦。
2．不典型癥狀：一些2型糖尿病患者癥狀不典型，僅有頭昏、乏力等，甚至無癥狀。有的發(fā)病早期或糖尿病發(fā)病前階段，可出現(xiàn)午餐或晚餐前低血糖癥狀。
3．急性并發(fā)癥的表現(xiàn)：在應(yīng)激等情況下病情加重?？沙霈F(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，多尿加重，頭暈、嗜睡、視物模糊、呼吸困難、昏迷等。
4.慢性并發(fā)癥的主要表現(xiàn)：
①糖尿病視網(wǎng)膜病變：有無視力下降以及下降的程度和時間；是否檢查過眼底或眼底熒光造影；是否接受過視網(wǎng)膜光凝治療。
③糖尿病神經(jīng)病變：四肢皮膚感覺異常，麻木、針刺、蟻走感。足底踩棉花感，腹瀉和便秘交替，尿潴留，半身出汗或時有大汗，性功能障礙。
④反復(fù)的感染：例如反復(fù)的皮膚感染，如癤、癰，經(jīng)久不愈的小腿和足部潰瘍。反復(fù)發(fā)生的泌尿系感染，發(fā)展迅速的肺結(jié)核。女性外陰瘙癢。
⑤糖尿病足
三、疾病治療
糖尿病的治療包括糖尿病教育、飲食治療、運動治療、藥物治療、血糖監(jiān)測、以及其他心血管疾病危險因子的檢測和控制幾個方面。
（一）糖尿病知識教育
糖尿病一旦確診，即應(yīng)對病人進行糖尿病教育，包括糖尿病的一般知識、自我血糖和尿糖的監(jiān)測。降糖藥物的用法，不良反應(yīng)的觀察和處理等。以及各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治。
（二）飲食治療
1、各種類型糖尿病基礎(chǔ)治療的首要措施。飲食治療的原則是：控制總熱量和體重。減少食物中脂肪，尤其是飽和脂肪酸含量，增加食物纖維含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的所占比例合理。控制膳食總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)。維持合理體重，超重、肥胖患者減少體重的目標是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計劃恢復(fù)并長期維持理想體重。
①脂肪：膳食中脂肪所提供的能量不超過總能量的30%，飽和脂肪酸的攝入量不超過總能量的10%。食物中膽固醇攝入量<300mg/日。
②碳水化合物：膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%-60%。食物中應(yīng)富含膳食纖維。
③蛋白質(zhì)：腎功能正常者，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占總能量的10%-15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量<0.8g/ kg體重/日；從GFR下降起，即應(yīng)實施低蛋白飲食<0.6g/ kg體重/日，并同時補充復(fù)方a-酮酸制劑。
④飲酒: 不推薦糖尿病患者飲酒。每日不超過1-2份標準量（一份標準量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g）
⑤食鹽: 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓患者更應(yīng)嚴格限制攝入量。
2、飲食指導(dǎo)
一般主張每日膳食中的蛋白質(zhì)，按照0.6-0.8克/公斤標準體重給予，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比例。處于糖尿病腎病第3、4期的患者，在堅持糖尿病營養(yǎng)治療其他原則的同時，掌握好每日蛋白質(zhì)攝入的質(zhì)和量。
3、糖尿病患者要少吃的食物
（1）少吃水果
水果中含有較多的果糖和葡萄糖，而且能被機體迅速吸收，引起血糖增高。因此，重癥糖尿病病人，不宜吃過多的水果。
（2）不能飲酒
酒類每克中含14.64千焦（3.5千卡）熱量，為高熱量食物，有消耗體內(nèi)熱量的作用。過量的酒類可以發(fā)生高脂血癥或造成代謝紊亂，使肝臟負擔(dān)加重。糖尿病病人在飲酒時，進食一些碳水化合物的食物，血糖即可升高，使糖尿病失去控制。常飲酒而不吃食物，可抑制肝糖原的分解，使血中葡萄（葡萄食品）糖量減少，出現(xiàn)低血糖（血糖食品）癥狀。因此，重癥糖尿病合并肝膽疾病者，尤其是正在使用胰島素和口服降血糖藥物的患者，要嚴禁飲酒。
（3）少吃高糖多鹽食物
對于糖尿病的認識，醫(yī)生們通常是把限制飲食，特別是限制進食含糖高的食品，作為重要的防治方法來指導(dǎo)患者。但是，對限制鹽的攝入量則很少引起注意?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，過多的鹽，具有增強淀粉酶活性而促進淀粉消化（消化食品），和促進小腸吸收游離葡萄糖的作用，可引起血糖濃度增高而加重病情。因此，糖尿病病人也不宜多吃鹽。
（三）運動療法
也是糖尿病的基本治療方法之一。應(yīng)根據(jù)病人的實際情況，選擇合適的運動項目，量力而行，循序漸進，貴在支持。運動方式、強度、頻率應(yīng)結(jié)合患者實際情況而定。一般推薦中等強度的有氧運動（如快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動），運動時間每周至少150分鐘。當血糖>14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動。
（四）戒煙
吸煙有害健康，尤其對有大血管病變高度危險的2 型糖尿病患者。應(yīng)勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙，這是生活方式干預(yù)的重要內(nèi)容之一。
（五）藥物治療
1、2010年中國糖尿病指南推薦的2型糖尿病降糖治療流程如下：
主要口服降糖藥物根據(jù)作用機制不同，分為促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、雙胍類、噻唑烷二酮類胰島素增敏劑、α-糖苷酶抑制劑、二基肽酶-Ⅳ(VDPP-Ⅳ)抑制劑等。藥物選擇應(yīng)基于2型糖尿病的兩個主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損來考慮。此外，患者的血糖波動特點、年齡、體重、重要臟器功能等也是選擇藥物時要充分考慮的重要因素。聯(lián)合用藥時應(yīng)采用具有機制互補的藥物，以增加療效、降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。
2、胰島素治療
（六）血糖監(jiān)測
1. 糖化血紅蛋白（HbA1c）
糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是評價長期控制血糖的金指標，也是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一。標準的HbA1c 檢測方法的正常值范圍為4%-6%，在治療之初建議每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每3-6個月檢查一次。對于患有貧血和血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的?？捎醚?、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白來評價血糖的控制。
2. 自我血糖監(jiān)測
自我血糖監(jiān)測是指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測，用以了解血糖的控制水平和波動情況，是指導(dǎo)血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段。
自我血糖監(jiān)測的方案如下:
①因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測4-7次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測血糖，直到血糖得到控制。
②僅采用生活方式干預(yù)控制血糖的患者，可根據(jù)需要有目的的通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動。
③使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2-4次空腹或餐后血糖或在就診前的一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測三天，每天監(jiān)測7點血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。
④使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：
1）使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量。
2）使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量。
3) 使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。
其他心血管疾病危險因子的監(jiān)測和控制
2型糖尿病的治療除了降糖之外，血壓控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至關(guān)重要。